이상지질혈증의 진단 및 치료 기준 확인해볼까요

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이상지질혈증은 단지 증상이 없기 때문에 치료가 필요한 사람을 찾기 위해서는 선별검사가 필수적이다. 선별 검사를 통한 이상 지방 혈증 진단 때문에 2개세 이상의 모든 성인의 경우와 조기, 심혈관 질환과 심한 이상 지방 혈증의 대가족력 등의 새로운 위험 요인이 있는 경우, 더 젊은 나이에도 적어도별 4– 6년마다 공복 후 지질 검사에서 총 콜레스테롤, 중성 지방, HDL콜레스테롤, LDL콜레스테롤(중성 지방이 400이하의 경우는 Friedewald공식 계산 또는 직접 측정), 그리고 non-HDL콜레스테롤을 측정하여 이상 지질 혈증의 평가를 시행할 것을 권장합니다.만약 배가 고프지 않은 상태에서 혈청지질 검사가 이루어졌을 경우, 총 콜레스테롤과 HDL 콜레스테롤 농도의 값만 지질 상태 평가에 사용할 수 있다. 공복이 아닌 상태에서 측정한 non-HDL콜레스테롤 농도치가 220 mg/dL이상인 경우 대가족성 과콜레스테롤 혈증 한 가능성이 있어서 감별 진단을 위한 추가 검사가 필요하다. 역시 배고픔이 아닌 상태에서 측정한 중성 지방 농도치가 500 mg/dL이상인 경우 공복 후 지질 패널 검사를 권장합니다. 이상 지질 혈증 치료 방침을 판정하기 위해서는 서로 다른 시점에 최소한 2회 이상의 지질 검사가 필요하다, 만약 두번째의 지질 검사 결과와 최초의 검사 결과 사이에 현저한 차이가 있는 경우에는 세번째의 지질 검사를 실시하고 최종 확인한 지질 검사 결과치에 의해서 치료 방침을 정해야 합니다.​ 지질 검사 항목 중에서 중성 지방치와 LDL콜레스테롤 계산 값의 경우 혈액 채취 전면 후와크히 하나 2시 나카 이상 단식해야 합니다. 환자가 하나 2때로는 금식이 어려울 경우 최소한 9시 나카 이상의 금식이 필요하다, 고런 경우 한 2가끔 단식한 경우에 비해서 Friedewald LDL콜레스테롤 계산 값이 약 2– 4퍼.세인트 감소합니다. 정맥 채혈 전 지나친 움직임에 의한 혈액 농축을 피하기 위해서 최소한 5분 이상 앉아 있어야 합니다. 혈액 채취 용기는 혈청 검체를 검사에 사용할 경우, 항응고제가 없는 튜브를 사용하고, 혈장 검체를 사용할 경우에는 EDTA 튜브 사용을 권장합니다. 혈장 검체를 사용할 경우 혈청 검사 대상 물체에 비해서 약 3퍼.센트는 결과값을 보여주는 이상지질혈증 진단을 위한 지질검사시 가능한 검사대상자의 뇌중풍(뇌졸중), 외부손상, 수술, 급성감염, 체중감소, 임신, 최근의 식사전천 등을 피하고 최대한 안정된 상태로 하는 것을 권장합니다. 위의 요인에 의해 지질검사 결과가 통상적인 지질상태를 반영하지 못하는 경우가 있다. LDL 콜레스테롤 농도값은 일반적으로 공복 후의 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤 농도값에서 추정할 수 있다. 즉, 검사 대상자의 중성 지방 농도가 400 mg/dL이하의 경우 중성 지방 농도치를 5에서 자신 무엇을 VLDL콜레스테롤 농도 값을 추정할 수 있다. 총 콜레스테롤은 LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, VLDL 콜레스테롤의 총합이므로, LDL 콜레스테롤 농도값은 이후의 Friedewald 공식으로 계산할 수 있다.

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그러나 검사 대상자의 중성 지방 농도치가 400 mg/dL을 넘는 경우에는 상기 공식에 의한 LDL콜레스테롤 농도치의 정확도가 떨어진다. 이러한 경우, LDL 콜레스테롤 직접 측정법(LDL cholesterol direct assay)을 권장합니다. 또한 보다 정확한 LDL 콜레스테롤 농도값 측정이 필요한 경우, 미국 CDC에서 개발한 LDL 콜레스테롤 참고 검사법(LDL cholesterol beta-quantification reference measurement procedure)을 사용할 수 있다. 이와 함께 검사 대상자의 고중성 지방혈증의 원인에 대한 추가 연구가 필요하다.​ 검사 대상자가 첫 2시간 배 고픈 상태가 없는 상태에서 채혈한 경우 LDL콜레스테롤 직접 측정법을 이용하여 지질 검사 평가를 시행할 수 있다. 그러나 최근의 연구에서는 Friedewald 공식을 이용해 계산한 LDL 콜레스테롤 농도값이 직접 측정한 값에 비해 통계적으로 유의적으로 오전음을 보고하고 있어 이상지질혈증 진단과 치료시의 고려가 필요하다. 동초회 검사 대상자에 대한 반복 검사 나쁘지 않기 때문에 추적 관찰의 경우에는 각각의 LDL 콜레스테롤 농도값 산출 방식에 대한 확인이 필요하다.​ 최근 한국인 38,243명(중성 지방 농도 400 mg/dL이하)을 대상으로 시행한 한 연구에서 Friedewald공식을 이용한 LDL콜레스테롤 계산 값이 직접 측정치에 비해서 통계적으로 유의하게 오전은(9. 처음%±6.4%)에 보고했다. 그 차이로 이상 지질 혈증 진단에서 Friedewald공식을 이용한 LDL콜레스테롤 계산 값을 사용할 경우 직접 측정법에 의한 값을 사용한 경우에 비해서 심혈관 질환의 발발의 위험도를 상대적으로 오쵸은게 평가할 수 있으므로 이상 지질 혈증 진단 및 치료 시, 중성 지방 농도치가 400 mg/dL이하쵸쯔 경우에도 직접 측정법으로 LDL콜레스테롤을 측정할 의미가 있다. 또한, 최근으로 위 검사실에서 사용 가능한 LDL 콜레스테롤 직접 측정법의 경우, 여러 연구별로 검사 결과, 정밀도에 차이가 있는 것으로 보고되어, 이상지질혈증 진단 시, 이에 대한 고려가 필요하다.이상지질혈증 진단기준 설정시의 증거자료로서 이상지질혈증과 심혈관질환 위험도에 관한 역학연구자료와 환자가 속한 인구집단의 지질농도분포상에서 특정 백분위수(percentile) 자료 등을 사용할 수 있다. 또한 이상지질혈증 치료지침에서도 이상지질혈증 농도값, 특히 LDL 콜레스테롤 농도값을 치료방침 판단기준으로 사용하고 있어 이에 대한 고려가 필요하다. 이런 사항을 고려하고 국민 건강 영양 연구의 결과로 나쁘지 않게 된 지질 농도 분포를 고려하여 표 2-조금 함께 이상 지질 혈증 진단 기준을 설정했다.

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이상 지질혈증 진료지침에 의한 진단 및 치료 비결 표결을 위해서는 정확하고 신뢰할 수 있는 지질검사 결과값 확보가 필수적이며 이는 각 임상검사실의 지질검사 수행능력에 따라 표결된다. 현재 국제적으로 이상 지질 혈증 진단 및 치료 방침의 표결을 돌리고 최 씨 병코에 요구되는 임상 검사실의 지질 검사 수행 능력 평가 때문에 미쿠 구 NCEP(National Cholesterol Education Program)에서 권장하는 지질 검사 스헹눙의 표결 기준이 가장 널리 이용되고 있다(표 2-2). 향후 국내 임상검사실에서의 지질검사 수행능 평가연구 등을 통해 국내 실정에 따른 지질검사 수행능에 대한 적절한 평가기준 책정이 필요하다고 생각된다.

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하나)서론 미국에서는 2004년 Adult Treatment Panel III(ATP III)치료 지침이 개정된 뒤 최근 20하나 3년 ACC/AHA치료 지침이 새로 발표되었습니다. 새로 발표된 ACC/AHA치료 지침은 '4 statin benefit group'에 기준을 단순 화해 스타틴 투약 여부를 쉽게 정하도록 했다는 장점이 잇우나프지앙, 다양한 우이뭉론다고 실질적으로 적용하는 것은 어려움이 있다고 보고되고 있다. 국한인에게도 아래와 같은 의문 때문에 ACC/AHA 치료 지침을 당신으로서 국내에 적용하는 것은 적당하지 않다고 생각된다.​ 20하나 3 ACC/AHA치료 지침에서는 LDL콜레스테롤의 목표 기준을 정하지 않고 위험도에 의해서 LDL콜레스테롤 농도를 약 50퍼센트 이상의 강하할 것으로 예상되는 강력한 스타틴 예는 30– 50퍼센트 정도 하강할 것으로 예상된다 중간 강도 스타틴을 투약하는 것을 추천했으나 프지 없이 이런 투약의 강도에 따른 지질 강하 정도는 환자마다 차이가 크기 때문에 기존의 치료 목표를 없는 린이라고 하나그와루죠크에 중등도 이상의 용량의 스타틴을 투약하는 것은 물쥬은카 부족하다고 생각된다. 또한 치료 지침이 아시아인을 대상으로 한 연구를 포함시키지 않았다는 점을 고려하면, 우리를 나쁘게 비롯한 아시아에서 이러한 고강도 투약의 이점 및 부작용에 관한 연구가 필요하다고 생각된다.​도 했다 20하나 3 ACC/AHA치료 지침에서는 기존의 심혈관 질환이나 당뇨병이 없는 40세에서 75세까지의 환자에서 한차 예방을 위한 스타틴 제제 투약을 하나 0년 atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD)의 위험도 7.5%이상으로 정했지만 실제로 이런 일차 예방의 기준이 유럽이 아니며 아시아 인구에서는 심혈관 질환 위험을 과대 추정하는 것으로 보고되고 있다. 실제, ACC/AHA에서는 위험도를 계산하는데 있어서 African-미국n에 대한 위험도는 포함하고 있지만, 미국 내 아시아인에 대한 위험도는 계산에 포함되어 있지 않기 때문에 아시아인에게 적용하기 어려운 한계가 있다.위와 같은 이유 및 최근 새롭게 발표된 연구결과를 고려하여 국내에 따른 치료기준을 다시 정할 필요성이 나왔습니다. 치료방침을 정함에 있어서 현재까지는 국한된 대규모 코호트에 의한 심혈관계 리스크도 평가와 같은 자료가 부족하기 때문에 기존의 국내 및 외국의 지침을 참고하여 기준을 설정하는 것이 필요하다고 생각된다.​ 2)새 국항잉 치료 기준, 새로 한국 국내의 치료 지침에서는 기존 국내의 치료 지침에서 제시한 대로, 심혈 관계의 위험 요인의 유무를 판단하고 위험 수준으로 목표 LDL콜레스테롤 농도를 차등 설정하는 틀을 유지하지만 구체적인 위험 요인이 나쁘지 않아 치료 기준에 관해서는 국내 및 국외의 연구 결과와 20하나 3년 ACC/AHA, 20하나 6년 European Society of Cardiology(ESC)/European Atherosclerosis Society(EAS)및 각국의 치료 지침을 참고하고 수정 및 보완하기로 결정했다(표 2-3,2-4).

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(일)초고위험 궁기전에 심혈관질환이 있는 환자(관상동맥질환,이스트리쵸동맥질환,아테롬 경화성 허혈뇌졸중·일과성 뇌허혈 발작)을 초고상햄.군 환자로 따로 분류하고, 이 경우 이차 예방을 위해서 LDL콜레스테롤 70 mg/dL미만 혹은 기저치보다 50Percent이상 감소를 목표로 할 것을 권고하는 것이다(I, A). ​ 전에 국외의 조사에서 LDL콜레스테롤 농도가 하나 30 mg/dL미만의 안정성 협심증 환자 만 여명을 대상으로 저용량 또는 고용량 스타틴을 투약한 무작위 배정의 조사에서 고용량 투여 후(후)LDL콜레스테롤을 70 mg/dL에 가까운로 낮출 경우 심혈관 질환 위 함.길을 약 22Percent가량 낮춘다고 보고한 바 있어 스타틴을 투여한 환자를 메타 분석한 결과에서도 LDL콜레스테롤을 70 mg/dL미만 혹은 기초치보다 50Percent이상 감소시켰을 때, 가장 심혈관 질환 예방 효과가 큰 것으로 확인됐다. 하지만 최근 한 0일 이내 급성관왕 동맥 증후군이 생성한 하나 7,706명의 환자를 대상으로 열린 Improved Reduction of Outcomes:Vytorin Efficacy International Trial(IMPROVE-IT)에서는 중등 강도 스타틴으로 지에티미브 병용 요법이 중등 강도 스타틴 혼자 요법에 비해서 주로 조심 혈관 문제의 세 대위 햄.길을 6.4Percent가량 낮췄다. 조사 기간 중에 LDL콜레스테롤 수치는 스타틴 혼자 요법, 군이 69.9 mg/dL, 병용 요법, 군이 53.2 mg/dL로 LDL콜레스테롤을 70 mg/dL미만으로 낮추고도 추가적인 LDL콜레스테롤의 감소가 주요 심혈관 문제 위 함.길을 낮추겠다는 것을 보고했다. 조사 결과를 토대로 최근 20하나 8 AACE/ACE에서는 죽상(죽狀)경화성 심혈관 질환 환자로서 하나)LDL콜레스테롤이 70 mg/dL미만에 도달하더라도, 죽상(죽狀)경화성 심혈관 질환이 진행하는 경우 2)당뇨병 환자, 3)만성 신장 병 3기와 4기 환자, 4)이형 접합 가족성 과콜레스테롤 혈증 환자 5)의 조기 죽상(죽狀)경화성 심혈관 질환의 병력(남자 55세 미만, 여자 65세 미만)이 있는 환자들을 국쵸코 위 함.너(extreme risk)로 분류하고 LDL콜레스테롤의 수치 목표를 55 mg/dL미만으로 낮출 것을 권고했다.​도 스타틴을 투여 중 LDL콜레스테롤이 70 mg/dL이상의 죽상(죽狀)경화성 심혈관 질환이 있는 27,564명의 환자를 대상으로 열린 Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk(FOURIER)의 조사 대상자의 80Percent이상이 과거에 심근 경색증의 기왕력이 있던 환자들이며 proprotein convertase subtilisin-kexin type 9(PCSK 9)억제제인 evolocumab의 효과를 평가했다. evolocumab의 투여 군의 LDL콜레스테롤의 중앙값은 30 mg/dL이며 evolocumab의 투여 군이 위약 대조군보다 주로 조심 혈관 문제 위 함.길을 하나 5Percent에 뜻 깊은 감소시키고 주었다. 요즘 역시 다른 PCSK9억제제인 Alirocumab에 대한 조사인 ODYSSEY OUTCOMES조사에서도 급성관왕 동맥 증후군이 생성하고 한달 만에 하나 2개월 사이에 고강도 스타틴 치료를 받은 하나 8,900여명의 환자에서 alirocumab의 투여 군은 위약 대조군보다 주로 조심 혈관 문제 위 함.길을 하나 5Percent정도 감소시키고 alirocumab군에서 LDL콜레스테롤 수치는 조사 개시 4개월째 37.6 mg/dL, 48개월째 53.3 mg/dL로 측정됐다. 상기의 3개의 조사는 특히 초고위..제에서 LDL 콜레스테롤 목표 수치를 기존 수치보다 낮추는 것이 부가적으로 주요 심혈관 문제 개선에 도움이 된다는 것을 입증한 바, 임상적으로 명백한 죽상동맥경화성 심혈관 질환(특히 급성 관동맥증후군)이 있는 환자에게 LDL 콜레스테롤 목표 수치를 현재의 지침보다 하향 조정하는 것이 필요할 수 있음을 시사할 것이다. 그러나, 비용 효과에 관한 조사와 향후의 국내 조사가 필요하다고 생각할 수 있다.

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​ ​도 했다 6개월 내에 허혈성 뇌졸중이나 쵸쯔그와송 뇌허혈 발작이 발생한 4,700여명의 환자를 대상으로 열린 국외의 무작위 배정의 연구에서 스타틴 투여 군에서 LDL콜레스테롤 농도가 73 mg/dL, 위약 군이 첫 29 mg/dL로 확인됐으며 스타틴을 투여한 경우 위약에 비해서 뇌 중풍 위험과 심혈관 질환의 위험도가 각각 첫 6Percent, 20Percent에 유의할 감소되는 것을 보고한 바 있어 허혈성 뇌졸중 환자라도 스타틴 투약을 통해서 LDL콜레스테롤을 70 mg/dL에 가깝도록 오전, 추는 것이 도움이 되기로 결정했다. 그렇게 자신, 국내 Korea Medical Insurance Corporation(KMIC)연구 및 재팬의 NIPPON DATA80코호트에서 고 콜레스테롤 혈증보다 고혈압이 뇌 혈관 질환과의 연관성이 큰 것 및 고용량 스타틴 투약 다소리 허혈성 뇌졸중은 감소 하에서 자신 출혈성 뇌 중풍은 증가한 이전의 보고를 고려했을 때, 허혈성 뇌졸중을 예방하기 위한 스타틴 용량 및 LDL콜레스테롤의 목표에 대해서는 향후 국내 연구가 필요하기로 의견이다.전 지침에서는 경동맥 질환에 의한 초과성 뇌허혈 발작이 경동맥 협착과 같이 고위험군의 범주에 포함되어 있음에 따라, 앞으로 발표된 연구에서 초과성 뇌허혈 발작 환자 중 많은 곳에서 향후 뇌졸중 및 심혈관 질환의 발생이 증가하는 것으로 보아, 초과성 뇌허혈 발작 환자를 뇌중환자와 같은 리스크를 갖는 것으로 평가해야 한다고 보고되었다. 이전 쵸쯔그와송 뇌허혈 발작과 뇌졸중 환자를 대상으로 퇴원 후 6개월 다소리 뇌졸중 재발 여부를 확인한 연구에서 쵸쯔그와송 뇌허혈 발작 환자의 뇌졸중 발병률은 5Percent, 뇌 중풍 환자의 재발률은 6Percent에서 두 군 사이에 차이가 오프 소리가 보고되고 있었다. 도 했다 쵸쯔그와송 뇌허혈 발작이 발생하고 있던 약 2,400여명의 환자를 대상으로 코호트 연구한 Dutch TIA Trial에서 첫 0년간 환자를 추적 관찰한 결과 약 54Percent의 환자가 최소한 하나 이상의 심혈관 질환(뇌 중풍 심근 경색이나 심혈관 질환으로 인한 사망이 발생했다고 보고되고 있었다. 그리고 현재까지 최초과성 뇌허혈 발작 환자에서 LDL콜레스테롤의 목표를 어떻게 정하고 스타틴을 투약할지는 정해지지 않고 과거 뇌 중풍과 첫과성 뇌허혈 발작이 발생한 환자를 대상으로 한 연구에서 고용량 스타틴 투약이 심혈관 질환의 위험도를 오전 중으로 계속한 것 및 이러한 환자군에서 향후 심혈관 질환 발생 위험이 높은 점을 고려하고 이번 지침에서는 첫과성 뇌허혈 발작 ​도 한 이전의 이야기 초기 멕질후와은과 관상 동맥 질환, 당뇨병이 있어 만명의 환자를 대상으로 한 무작위 배정의 연구에서(Heart Protection Study)스타틴을 투여할 경우 위약군보다 심혈관 질환이 유의하기로 줄것이 확인됐으며 추가 분석에서 기저 LDL콜레스테롤 농도가 쵸쯔쵸쯔 6 mg/dL미만이어서 스타틴 투약다소리 LDL콜레스테롤 농도가 70 mg/dL로 감소한 군에서도 스타틴 투여 다소리, 심혈관 질환의 위험이 유의하기로 감소할 것으로 확인됐기 때문에 이야기의 초동 멕질후와은군도 한 초고 위험 군으로 분류했다.​ 급성 심근 경색증이 발생한 경우에는 기본 값의 LDL콜레스테롤 농도와 관계 없이 즉석 스타틴을 투여하는 것을 권고하는데(I, A)전 외에서 벌어진 약 4,500여명의 급성 심근 경색증 환자를 대상으로 한 무작위 배정의 연구에서 심근 경색증이 발생한 뒤 즉석 스타틴을 투여한 군에서 그렇지 않은 군에 비해서 심혈관 질환이 적게 발생할 보고됐고, 국내에서도 등록 환자를 후햐은죠크으로 분석한 용크욧우 자신은 급성 심근 경색증 발생 시 LDL콜레스테롤 농도가 70 mg/dL미만이던 환자 약 천 여명을 대상으로 즉석 스타틴을 투여한 군과 그렇지 않은 군을 추적 관찰한 결과 스타틴을 즉석 투여한 군에서 첫 해 다소리 심효루그와은질 환율은 적게 발생한다고 보고되고 있다. 그리고 국내 및 국외의 연구 결과를 고려했을 때 급성 심근 경색증이 발생한 경우에는 기저 LDL콜레스테롤 농도에 관계 없이 즉시 스타틴을 투여할 것을 추천합니다(I, A). ​ 숨기고 기존 연구 결과를 종합했을 때 기존에 심혈관 질환(관상 동맥 질환, 이야기의 초동 멕질후와은, 아테로 마 경화성 허혈 뇌졸중)이 있는 초고 위험 군 환자의 경우 이차 예방 때문에 시발적으로 스타틴을 투여할 것을 권고하고(I, A)LDL콜레스테롤의 목표에 도달하지 않을 경우 에지에티미브 자신 PCSK 9억제제의 병용 요법을 권고합니다(IIa, B). LDL콜레스테롤의 수치 목표는 70 mg/dL미만, 혹시는 기저치보다 50Percent이상 감소로 정하도록 권고합니다(I, B). ​ ​(2)고위험 군 전 지침에서 고위험 군으로 분류된 심혈관 질환의 과거력이 있는 환자군이 개정판에서 초고 위험 군으로 별로 분류되고 있어 이전 치료 지침으로 고위험 군에 해당된 관상 동맥 질환에 상당한 위험 인제인, 경동맥 질환 이쟈싱 복부 동맥류 당뇨병 환자는 고 위험 군에 남아, 첫차의 예방을 위하고 LDL콜레스테롤 농도가 첫 00 mg/dL이상이면 치료가 권장된다(I, A). ​, 경동맥 질환이 있는 경우 심혈 관계의 위험이 증가하는지에 대해서는 기존 North미국 n Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)에서 경동맥 효프치야크의 증상으로 경동맥 내막 절제술(carotid endarterectomy)을 받은 최초의 4첫 5명의 환자를 추적 관찰한 결과 8년 동쪽의 뇌졸중이 발생 위험이 첫 7. 첫 Percent정도로 높은 확인된 바 있고, 이와 마찬가지로 ECST연구에서도 증상이 있는 경동맥 협착증 환자는 경동맥 협착의 정도와 관계 없이, 심혈관 질환으로 인한 사망률이 높고 6년 사망률이 27Percent로 확인되고 이를 토대로 계산된 첫 0년간 심혈 관계의 사망률이 30Per성으로 추정된다. 도 한 경동맥 잡소리(carotid bruit)이 청진하다 환자를 추적 관찰한 연구에서 경동맥 협착 정도에 따른 심혈관 질환 발생률을 조사한 결과, 협착이 50Percent미만의 군, 50– 75Percent사이의 군,75Percent이상의 군에서 각각 2.7Percent/yr, 6.6Percent/yr, 8.3Percent/yr에서 확인되면서 50Percent이상 협착이 있는 군에서 심혈관 질환의 위험도가 크게 증가하는 것을 확인할 수 있다. 이 밖에도 증세가 없는 경동맥 협착증 환자를 대상으로 한 연구에서도 50Percent이상 협착이 진행될 경우 심혈관 질환이 증가한다고 보고되어 ATP III의 치료 지침에서는 증세가 없더라도 50Percent이상 협착이 진행될 경우 심혈 관계의 고위험 군으로 분류했다. 만약 심혈관 질환이 없어 경동맥 협착이 있는 환자에서 lovastatin과 placebo을 투약했던 이전 연구에서는 스타틴 투약 군에서 LDL콜레스테롤 농도가 첫 56.6 mg/dL에서 쵸쯔쵸쯔 3. 첫 mg/dL로 감소했으며 주요 심혈 관계 문제 및 사망률이 감소한 연구 결과를 고려하여 개정된 한국 국내의 치료 지침에서도 이전 방침과 함께 경동맥 협착이 있는 환자는 고위험 군으로 분류하는 기준을 유지하기로 하욧우 자신, 50Percent이상이라는 구체적인 협착 정도는 제외했다.​ 복부 대동맥류는 한 환자가 심혈 관계의 위험이 증가하는지에 대한 이전의 결과를 보면 복부 대동맥류 수술을 받은 343명의 환자를 약 쵸쯔쵸쯔년간 추적 관찰한 연구에서 수술 전의 심혈관 질환이 없던 환자에서도 매년 처음이다.9Percent정도의 높은 심혈 관계의 사망률이 확인됐다. ATP III 치료지침에서는 복부대동맥류 환자를 고위험군으로 분류하고, 국내 치료지침도 이에 맞추어 복부대동맥류가 있는 군은 심혈관계 고위험군으로 분류되고 있었다. 향후 진행된 연구에 있어서도 스타틴의 투약이 복부대동맥류 환자에게 대동맥류의 크기와 수술후 단기 및 장기사망률을 개선시키는 것에 유의한 효과가 있는 것으로 알려져 있음에 따라, 이번에 개정된 지침에서도 예전처럼 복부대동맥류가 있을 경우 심혈관계 위험도의 고위험군으로 분류하고, 이에 맞춰 스타틴 치료를 실시하는 것을 유지하기로 했다.​ 지에쵸쯔효은 및 2형 당뇨병 환자에서 심혈관 질환의 위험이 증가하고 있는 것은 이 연구에서 이미 알려지고 있다. 제2형 당뇨병 환자 2,500여명을 7년간 추적 관찰한 핀란드의 코호트 연구에서 당뇨병이 있으며 기존에 심혈관 질환이 없던 환자의 심근 경색의 발생률은 20.2Percent으로서 당뇨병이 없고 심혈관 질환이 있는 환자의 첫 8.8Percent와 같이 확인되고 있으며, 앞에 열린 Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes(OASIS)연구에서도 제2형 당뇨병이 있으면, 심혈관 질환의 과거력이 없어도, 심혈관 질환의 과거력이 있던 환자와 옷유사하는 심장 혈관계 질환이 발생하는 것이 확인되고, 고위험 군으로 분류됐다. 도 한 제2형 당뇨병 환자가 심근 경색의 발생 시, 당뇨병이 없는 환자군보다 사망률이 높은 것으로 알려졌으며, 심혈관 질환으로 인한 예후가 쟈싱풍 것으로 알려졌으며, 심혈관 질환이 발생하기 전에 미리 예방하는 것이 중요하다고 보고되고 있다. 당뇨병 환자에서 스타틴 투약의 효과에 대한 이전의 첫 4개의 무작위 배정 연구를 메타 분석한 결과 당뇨병이 있는 환자에서 스타틴 투약 후 LDL콜레스테롤 농도가 40 mg/dL감소할 때마다 모든 원인에 의한 사망률이 9Percent감소하고 주요 심혈 관계의 위험이 2첫 Percent감소하고 이러한 효과는 동반된 심혈관 질환의 유무와 관계 없이 효과적입니다. 이 보고되고 있었다. 도 한 투약 전 LDL콜레스테롤 농도가 첫 00 mg/dL미만이며 투약 후 80 mg/dL미만으로 감소한 군에서도 이러한 효과가 유지되는 것이 확인되면서 당뇨병의 환자에서 적극적으로 스타틴을 투약할 필요성을 보였다.

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​ ​ 또 Collaborative Atorvastatin Diabetes Study(CARDS)에서 이전에 심혈관 질환의 과거력이 없는데 1개 이상의 위험, 인제(당뇨병성 망막 병증, 알부민 뇨, 흡연, 고혈압)이 동반된 2,800여명의 환자에게 스타틴 투약에 관한 무작위 배정 연구를 진행한 결과 스타틴 투약 군에서 위약군보다 심혈관 질환의 위험도가 37%감소하는 것이 확인됐으며, 투약 군에서 평균 LDL콜레스테롤 농도가 약 80 mg/dL, 위약, 군에서 평균 농도는 120 mg/dL였던 점을 고려했을 때는 당뇨병이 있으면서 다른 위험 인제가 동반된 경우 LDL콜레스테롤의 목표를 하향 조정할 수 있는 소리를 시사하고 있다.그래서 당뇨병 환자에 있어서의 위험도는 표적 장기 손상의 고령은 심혈관 질환의 주요한 위험 인자를 가지고 있는 경우, 환자에 의해서 상향 조정할 수 있는 것을 언급했다.이전의 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서는 대부분 스타틴의 투약 여부 및 용량에 의한 심혈관 질환의 발생을 평가했기 때문에 이상적인 LDL 콜레스테롤 농도의 감소 폭을 정확히 결정하기 어렵다. 참 제 대부분의 위약-점검, 군 연구에서 스타틴 투약 그 다소움 LDL콜레스테롤 농도가 30– 40%가량 줄어든 것을 고려했을 때 기저치의 LDL콜레스테롤 농도가 너무 높고 용량의 스타틴 투약에도 100 mg/dL미만으로 감소되지 않은 환자의 경우에도 30– 40%이상 감소 폭을 보이고 있으면 투약에 의한 효과가 있다고 한다. 제1형 당뇨병 환자도 심혈관 질환 위험이 증가합니다란 과거의 연구로 잘 알고 있으며 나 비교적 젊은 나에게 발병하는 특성이 있고 같은 과인의 당뇨병이 없는 환자에 비해서 심혈관 위험도가 어떻게 다른지 여부에 대해서는 명확히 알려지는 것은 아니다. 참 제 최근의 메타 분석에서 당뇨병의 유형과 관계 없이 스타틴 투약이 심혈 관계의 위험을 감소시킨다는 결과가 나 와서 제1형 당뇨병 환자에서도 적극적인 투약이 도움이 될 수 있는지 소리를 펼쳤다. ​(3)중간 정도 위험 군중 등도 위험 군의 기준은 기존의 한국 국내의 치료 지침을 유지하고 LDL콜레스테롤을 제외한 주요 위험 인제(표 2-5)이 2개 이상의 경우 중간 정도 위험 군으로 분류되며, 수주 가령은 수개월 간 생활 습관 교정을 시행한 뒤에도 LDL콜레스테롤 농도가 130 mg/dL이상인 경우 스타틴을 투약합니다(II, B). ​ 주요 위험인제를 구성하는 각 항목은 기존의 ATP III에서 정한 리스크인제 및 국내의 치료 지침을 유지했으며 이 중 흡연, 고혈압, 연령, 성별, 나 HDL콜레스테롤 등의 위험인제는 2013 ACC/AHA1및비 European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society(ESC/EAS)5, 재팬 Atherosclerosis Society(JAS)41위의 각국 치료 지침에서도 채택하고 있는 위험 인제 이프니다니다.각각의 리스크 인연에 대해 살펴보면 흡연은 주지의 심혈관 질환의 위험 인연으로 기존의 연구에서는 흡연으로 인한 심혈관 질환의 발생 증가나 금연에 의한 감소가 확인되고 있다. 고혈압도 이전의 연구에서 관상동맥질환 및 뇌졸중을 포함한 심혈관질환과 관계가 있음이 밝혀진 적이 있다. Japan을 포함한 7개 학과에 다니라에로 혈압이 관상 동맥 질환 사망률에 미치는 영향에 대해서 연구한 이전 연구 결과를 보면 인구 집단과 관계 없이, 고혈압이 심혈 관계의 사망률 상대 위험을 증가시킨다고 보고되고 수축기 혈압이 10 mmHg증가할 때마다 상대 위험도가 이완기 혈압이 5 mmHg증가할 때마다 상대 위험도가 1.28로 증가할 것이 확인되었습니다. 또 이전 연구에서 HDL콜레스테롤 농도가 약 1 mg/dL정도 증가하면 심혈관 질환 사망률이 남성의 경우 3.7%, 여성의 경우 4.7%감소할 것으로 보고된 바 있으며 연구 결과를 토대로 그 HDL콜레스테롤 농도(<40 mg/dL)이 심혈관 질환의 위험, 인제에 포함되어 있고 HDL콜레스테롤(60 mg/dL)은 보호, 인제에서 모두 위험 인제 수에서 포옹 와잉룰 줄이기로 결정했다. 내가 증가하는데 심혈 관계의 위험이 증가하고 있는 것은 이 연구에 의해서 잘 알려진 사실에서 여성이 남성보다 약 10– 15년이 지난 뒤에 심혈관 질환의 위험도가 비슷한 것으로 알려졌다. 이전 Framingham Heart Study에서는 이런 성별에 따른 차이가 다른 위험 잉지에들의 차로 다 설명되지 않았기 때문에 성별에 따른 위험 인제 된 내 기준을 달리하고, 남성은 45세 이상 여성은 55세 이상의 경우 위험 인제에 해당하는 것으로 분류했다. 또 이전 연구에서 심혈관 질환-가족력이 있는 경우, 즉 부모, 형제 자매 중 남자 55세 미만, 여자 65세 미만에서 관상 동맥 질환이 발병한 대 가족력이 있는 경우 심혈관 질환이 진행될 위험이 약 2배에서 12배 가량 증가하면 보고된 바 있으며 이 또한 위험, 인제에 포함됐습니다.​ 그렇게 나 이 같은 주요 위험 이제 들을 토대로 위험도를 평가하는 것은 실제로 심혈관 질환의 위험도의 절반 정도를 예측하도록 되어 있으며, 23비만, 신체 활동, 식습관, 중성 지방, high sensitivity C-reactive protein(hsCRP), lipoprotein(a), apolipoprotein, fibrinogen, homocysteine, apolipoprotein B, ankle-brachial blood pressure index, carotid intimal medial thickening(50%미만의 협착이지만입니다 계속적으로 진행 견해가 보이가ー과인 동맥 경화반이 동반하는 경우), coronary calcium score등의 다른 위험 원인 때를 감안하고, 경우에 의해서 개별화된 치료 목표를 정할 수 있다고 생각된다. ​(4), 저위험 군 LDL콜레스테롤을 제외한 주요 위험 인제(표 2-5)이 1개 이하의 경우 저위험 군으로 분류하며 기존 치료 지침과 함께 수주 가령은 수개월 간 생활 습관의 개선을 시행한 그 다소움에도 LDL콜레스테롤 농도 160 mg/dL이상 때우스타틴을 투약합니다(II,B). 개정된 지침에서는 LDL콜레스테롤 목표를 이전 치료 지침과 함께 160 mg/dL미만으로 쵸은헷우 나 위의 중간 정도 위험 군에서 주요 위험 인제 외에 다른 위험 이제 들을 고려한 것처럼, 저위험 군이라도 경우에 의해서 강화된 치료 목표를 정할 수 있다고 견해인(II, B). 특히 LDL콜레스테롤 농도가 190 mg/dL이상인 경우, 고지혈증을 1우키는 다른 원인[다소움도 폐쇄(biliary obstruction), 네프 로제 증후군(nephrotic syndrome), 갑상선 기능 저하증(hypothyroidism) 입으면 두번 다시 glucocorticoid, cyclosporine등의 투 약료크]이 있는지 확인하고 교정할 필요가 있다.1두차적 원인이 없는 상태에서 LDL콜레스테롤 농도가 190 mg/dL이상인 경우 위험 정도로 관계 없이 스타틴 투약하는 것을 권고하는데 이는 2004년 개정된 ATP III50및 2013년 ACC/AHA치료 지침 1과 1의 치합니다(I, A). ​(5)고 쥬은송 지방 혈증에 대한 치료 지침 혈중 중성 지방 농도가 500 mg/dL이상으로 상승된 경우, 급성 췌장염의 위험이 증가하면 알려졌으며 51이 경우 중성 지방을 증가시킬 수 있는 이차적인 원인(체중 증가, 소움쥬, 탄수화물의 섭취, 만성 신장 병, 당뇨병, 갑상선 기능 저하증, 하는 신, 에스트로겐, tamoxifen, glucocorticoid등의 투 약료크), 지질 대사 이상을 1. 킬 수 있는 유전적인 문제가 있는지 확인할 필요가있다(I, A). 이차적인 원인이 오프고 나 교정된 그 다소움에도 지속적으로 500 mg/dL이상의 중성 지방 농도가 확인될 경우 췌장염을 예방하기 때문에 fibrate, nicotinic acid, omega 3 fatty acid등의 약물 치료를 시작하기를 권고하고(II, A)이는 ATP III23및 2016년 ESC/EAS5의 치료 지침에도 1의 치합니다.​ 중성 지방 농도가 200– 499 mg/dL이며 LDL콜레스테롤이 동반되어 상승되고 있는 경우에는 1차적으로 LDL콜레스테롤 농도를 오전 추기 위해서 스타틴을 투약하는 것을 권고합니다. 또 이전 연구에서 높은 중성 지방 농도가 새로운 위험 인제과는 독립적으로, 심혈관 질환의 위험과 관련이 있으며 중성 지방 농도가 200– 500 mg/dL이며 LDL콜레스테롤 농도가 위험 군에 따른 목표 치보다 오전은 경우에는 우선 생활 습관의 개선을 권고하고 이후에도 고 쥬은송 지방 혈증이 지속되는 경우 위험도를 고려하고 1차 약제와 스타틴을 투약할 것을 추천합니다. 이 경우 치료의 목표는 예전처럼 non-HDL콜레스테롤 농도(=총 콜레스테롤-HDL콜레스테롤)를 계산하고 표 2-4기준에 의해서 조정합니다(II, A). 목표 non-HDL콜레스테롤의 농도는 기존의 LDL콜레스테롤의 목표 치에 30을 더한 값 이프니다니다. ​ 고 쥬은송 지방 혈증 환자에서 중성 지방을 오전 춤추기에 효과적인 fibrate등과 같은 약재 대신 스타틴을 1차 약제에 권고하는 이유는 기존의 연구 결과 스타틴 투약이 심혈관 질환 예방에 도움이 될 것으로 몇번이나 확인된 것을 기반으로 합니다. Fibrate 투약이 심혈관 질환의 예방에 도움이 되는지에 대해서는 아직 논란이 있으며, 이전의 무작위 배정 연구를 메타분석하여 고지혈증 치료 약제의 투약이 사망률에 미치는 영향을 연구한 결과, 스타틴은 심혈관계 사망률을 유의미 감소시켰다고 fibrate는 위약군에 비해 사망률을 고의로 줄일 수 없었습니다. 한국인의 fibrate 투약이 심혈관 질환에 미치는 영향에 대해서는 좀 더 연구가 필요할 것으로 생각된다. 현재까지는 고 쥬은송 지방 혈증 환자에서 fibrate투약이 statin투약과 비교하고 심혈 관계의 예방 효과가 우월하다는 연구 및 보고가 없었던 것 1을 고려하면 51위를 고려하면 고 쥬은송 지방 혈증에 의한 심혈관 질환의 진행을 예방하려면 스타틴이 1차 약제로 투약되는 것이 바래 움직일 것으로 견해이다.​ 이처럼 고 쥬은송 지방 혈증 환자에서 생활 습관 개선 및 스타틴을 투약한 후에도 고 쥬은송 지방 혈증이 호전되지 않을 경우 fibrate, omega 3 fatty acid등의 약제를 스타틴에 추가해서 투약하는 것이 심혈관 질환의 위험을 오전인지에 관해서도 논의가 있는 상태 이프니다니다. 이전 ACCORD연구 그룹에서 그동안 스타틴을 투약하고 있는 약 5,500여명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 fenofibrate및 위약을 추가로 투약한 그 다소움 4.7년간 관찰한 연구에서 추가적인 fibrate투약이 심혈관 질환과 사망률을 줄이지 못한 것이 보고된 바 잇옷우 나 이 연구에서 다 집단 투약 전 중성 지방 농도가 162 mg/dL에서 오쵸은앗우묘, 연구의 추가 분석에서 중성 지방 농도가 예전에 204 mg/dL이상이며 HDL콜레스테롤 농도가 34 mg/dL이하에 오쵸은앗동군에서는 심혈관 질환 발생이 투약 군에서 12%, 위약 군에서 17%로 차이를 보인 적이 있었다. 또 Japan에서 약 18,000여명의 고지혈증 환자를 대상으로 스타틴 예는 스타틴과 eicosapentaenoic acid를 동시 투여 후 4.6년 만에 관상 동맥 질환의 발생을 조사한 JELIS연구에서 동시 투여 군에서 위험도가 19%가량 감소할 것으로 확인되고 두 군 사이에 LDL콜레스테롤 농도는 변화가 오프옷우 나 중성 지방 농도는 동시 투여 군에서 유의하기로 더욱 감소시키는 것이 확인되면서 추가 투약의 유용성을 보였다. 그래서 생활 습관의 개선 및 스타틴 투약 후에도 200 mg/dL이상의 고 쥬은송 지방 혈증이 계속될 때, 고위험 군에 해당하는 환자의 경우 심혈관 질환 예방을 위해서 fibrate, omega 3 fatty acid등의 중성 지방 농도를 오전 춤추는 약을 스타틴에 추가로 투약하는 것을 권고합니다(II, B). ​ 3)결론 2013년 ACC/AHA치료 지침은 LDL콜레스테롤 농도의 목표를 정하지 않고 1그와루죠크에 중등도 이상의 용량의 스타틴 투약을 추천하고, 약물 반응의 개인별 차이를 반영하지 않은 점, 고용량 스타틴 투약에 의한 이점 및부작용이 불확실한 점, 국내 심혈관 질환의 위험을 과대 추정할 수 있는 점 등을 고려하면 국내에 적용하는 데 문제가 있다고 생각된다. 참 제 2013년 ACC/AHA치료 지침과 최근의 연구 결과를 고려했을 때 스타틴 투약의 유용성이 증명된 기저에 심혈관 질환이 있고 저 이에 상응하는 위험인제가 있는 환자가 적극적으로 스타틴 투약을 시작하는 것이 바래 움직인다. 개정된 치료지침에서는 이러한 요구를 반영해 초위험군 환자를 따로 분류하고 치료기준을 세분화하고 치료가 필요한 환자에 대한 투약이 지연되지 않는 것을 목표로 했다. 참 제, 국내에 적합한 스타틴 용량 및 LDL콜레스테롤 농도의 목표, 1차 예방의 기준이 되는 위험 인제 및 고 쥬은송 지방 혈증의 조절의 목표에 관해서는 국내 인구 집단을 대상으로 한 추가적인 연구가 필요하다고 견해, 이를 통해서 앞으로 국내에 적합한 치료 지침을 정할 수 있는 것과 견해다.

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과거 한국 국내의 치료 지침에서는 투약 전 지질 검사를 실시하고 투약 6주일 후, 벤 용량 조절 시 지질 검사를 하는 것을 권고했다. 2013 ACC/AHA1치료 지침에서는 스타틴 투약에 대한 무작위 배정의 연구 결과를 고려해서 투약하기 전 지질 검사(총 콜레스테롤, 중성 지방, HDL콜레스테롤, LDL콜레스테롤 등을 포함)을 시행하고 투약 개시 1– 3개월 만에 다시 지질 검사를 실시해서 호전하느냐를 평가하는 것을 추천하고 있다. 또 그 다음에는 지질 검사 결과가 목표에 도달 여부에 의해서 3– 12개월 간격으로 추적 관찰할 것을 권고했다. 2011 ESC/EAS5의 치료 지침에서는 투약 개시 6– 8주에 지질 검사를 하고 잘 조절될 경우 6– 12개월의 추적 검사를 시행하도록 권장하고 있다. 개정된 지침에서도 기존의 국내 지침 및 국외의 지침을 고려해서 투약 전 지질 검사를 실시하고 투약 개시 4– 12주 후에 다시 지질 검사를 실시하고 투약에 대한 반응과 적응도를 평가하는 것을 추천하고 다음에는 환자의 심혈 관계의 위험도와 투약 후 지질 강하 정도로 3– 12개월 간격으로 지질 검사를 시행할 것을 권고합니다(I, A). ​ 스타틴 투약 후 간 기능 검사에 대한 기존의 추적 관찰의 기준을 보면 이전 국내의 지침에서는 투약 전 간 기능 검사를 하고 투약 후 6주와 12주에 다시 검사를 실시하고 이상이 없을 때는 다음에서 6개월마다 반복해서 시행하는 것을 권고했고 강효소의 수치가 3배 이상 증가되는 것이 확인되면 투약을 중단하는 것을 추천했다. 2011 ESC/EAS치료 지침 및 이전 JUPITER6, CARDS7 같은 무작위 배정의 연구에서도 스타틴을 투약하기 전에 강효소 수치를 측정해서 투약을 시쟈크헷고 자신의 증량할 경우 2개월 조금 뒤에 다시 측정할 것을 권고했고 강효소의 수치가 2회 연속 검사에서 정상의 3배 이상이나 상승됐을 때 투약 중단을 권고했던 점을 고려하면 기존의 국내 지침과 현재 국외의 지침에 큰 차이가 없다고 생각된다. 개정된 지침은 지질 검사와 동시에 시행하기를 권고합니다(I, B). ​ 또 기존 한국 국내의 치료 지침에서는 스타틴 투약 후 근육통, 근 무력감 등을 호소하며 creatinine kinase(CK)의 수치가 정상치의 10배 이상 증가할 경우 형 심근증으로 진단하고 투약을 중단하라고 권고했지만 2013 ACC/AHA1및 이전의 무작위 배정의 연구에서도 국내 지침과 비슷한 스타틴을 투약하기 전에 CK농도를 측정하고 투약 후 CK농도가 정상적으로 상한치의 10배 이상 상승되고 증상이 수반하는 경우 투약을 중단할 것을 권고했다. 그러므로 개정된 지침에서도 이전 지침을 유지하고 형 심근증의 증상이 수반될 경우 CK수치를 확인하고 10배 이상 증가할 경우 투약을 중단하기를 권고합니다(II, A). 또한 환자의 안전을 위해 증상이 없어도 의사의 판단에 의해 추적 검사를 할 수 있다(IIb, E).이전의 국내 치료 지침에서는 fibrate 및 nicotinic acid를 투약한 후 추적 관찰에 대해서는 언급되지 않았고, 아직 확신적으로 국내 및 국외 기준이 정해지지 않은 상태입니다. 이전 FIELD연구에서는 fenofibrate투약 군의 평균 혈중 크레아티닌 수치는 1.03 mg/dL, 위약 군은 0.90 mg/dL에서 투약 군에서 더 높은 수치가 확인되고 있어 ACCORD연구에서도 fenofibrate을 statin에 추가 투약한 군에서 혈중 크레아티닌 수치가 0.93 mg/dL로 1.10 mg/dL으로 상트 승헷우 자신 statin혼자서 투약 군에서는 0.93 mg/dL로 1.04 mg/dL에서 확인되고, 동시 투여 군에서 혈중 크레아티닌 수치가 경도의 상승을 나타낸 적이 있었다. 위의 두 가지 연구에서 fibrate 투약군에서 알부민 소변의 진행은 감소하는 생각을 나타냈다. 2013 ACC/AHA치료 지침에서는 이전의 연구 결과를 고려해서 투약 전 혈중 크레아티닌 수치나 사구체 여과율(eGFR)을 통해서 신장 기능을 평가하고 투약 개시 후 3개월 다음의 6개월마다 신장 기능을 재평가할 것을 권고했다.1차 지속적으로 사구체 여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만이 확인된 경우 투약 중지를 권고하고, 30에서 59 mL/min/1.73 m2 사이 1시는 투약 용량이 54 mg/day가 넘지 않도록 조절하는 것을 추천했다. 이런 지침 및 이전의 연구 결과를 고려하면 국내에서도 fibrate투약 전 및 투약 3개월 후에는 혈중 크레아티닌 수치를 확인하는 것을 권고하고 다음에 이상이 없다면 6개월마다 추적 관찰하는 것이 적합하게 생각된다(II, B).